Déclaration du montant des encaissements pour le compte de tiers
En cas d'informations erronées, merci de nous adresser vos nouvelles coordonnées sur rcpro@verspieren.com
Raison sociale
Numéro de client
Numéro de contrat
Numéro SIREN
Adresse
Code Postal
Ville
Email
Encaissement courtage avec mandat
Montant des versements pour lesquels en tant que courtier vous avez reçu d’une entreprise d’assurance UN MANDAT ECRIT, vous chargeant expressément de l’encaissement des primes et accessoirement du règlement des sinistres
Encaissement courtage sans mandat
Montant des encaissements effectués l’an passé par votre Cabinet (cotisations comptants et termes) pour les activités de courtage (HORS MANDAT)
Sinistre courtage
Montant des sommes réglées par votre Cabinet dans le cadre de la gestion des sinistres, pour les activités de courtage (HORS MANDAT)
Montant des encaissements + sinistres courtage
0€
Montant de la garantie financière
€
L’article A512-5, du code des assurances vous impose de justifier d’une garantie financière au moins égale à la somme de 115 000 €, si ce montant est supérieur merci de revenir vers nos services pour une tarification spécifique.
En foi de quoi, je délivre la présente attestation pour servir et valoir ce que de droit. Nous attirons votre attention que toute fausse déclaration pourrait entraîner une déchéance de garantie.
